2022年铜川大病医保怎么办理流程?铜川办理条件和报销范围

星辰博客 来源:互联网 栏目:社保资讯

  大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境,小编帮大家整理了关于2022年铜川大病保险怎么办理流程,办理条件和报销范围

   一、铜川市城镇居民大病保险方案

  1、总体目标

  建立我市城镇居民大病保险制是在城镇居民基本医疗保险基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步的制性安排,是对我市城镇居民基本医疗保险制的拓展和补充。城镇居民大病保险对城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的高额大病费用实际支付比例不低于50%,力争到“十二五”末,实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助的无缝衔接,切实解决城镇居民因病致贫、因病返贫的问题。

  2、内容

  (一)对象

  城镇居民大病保险对象为参加我市城镇居民医疗保险,并全额缴费的参保人员。

  (二)范围



  城镇居民大病保险基金用于解决我市参保居民发生的医疗费用在按照基本医疗保险法规报销后,范围内个人负担超过1万元以上的部分。居民大病保险基金的支付范围参照城镇居民基本医疗保险执行。

   二、筹资机制及待遇水平

  (一)筹资标准及资金来源

  1、筹资标准。度城镇居民大病保险筹资标准为每人每年25元。

  2、资金来源。大病医疗保险资金从城镇居民年度筹资新增的补助资金中提取。以后年度根据经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、高额医疗费用发生情况、基本医疗保险支付水平,以及大病保险水平等因素,适时调整大病保险的筹资标准。

  3、统筹层次。大病保险实行城镇居民市级统筹,提高抗风险能力。

  (二)大病保险起付标准及支付比例



  我市城镇参保居民当年发生的医疗费用按照基本医疗保险法规报销后,范围内个人负担超过1万元以上的部分,分段按比例给予补偿。具体补偿比例如下:

   1、范围内个人负担医疗费用1万元(不含)以上5万元(含)以下部分按照55%比例予以补偿;

  2、范围内个人负担医疗费用5万元(不含)以上10万元(含)以下部分按照70%比例予以补偿;  

   3、范围内个人负担医疗费用10万元(不含)以上部分按照80%比例予以补偿。

  (三)资金管理

  大病保险资金按季度由市人社局向承办居民大病保险的商业保险公司支付。

  四、城镇居民大病保险的承办方式

  采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市人社局制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理方法。

  商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行法规免征营业税。

  (一)商业保险机构执行我国及陕西省统一制定的招标准入条件

  1、符合保监会法规的经营健康保险的必备条件;

  2、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;

  3、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,并提供业务、财务、信息技术等支持;

  4、配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员;

  5、能够实现大病保险业务单独核算。

  (二)规范大病保险合同管理

   坚持公开、公平、公正和诚实守信的原则,规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。保险合同依照省合同范本,合作期限为一年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。要遵循收支平衡、微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保证水平和参保人满意度为核心的考核方法和对大病保险基金超额结算及性亏损动态调整机制。

  (三)不断提升大病保险管理服务能力和水平

  商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强与城镇居民医保经办服务的衔接,达到“一站式”即时结算服务,简化报销手续,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务。依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

  三、大病医疗保险的补偿程序

  (一)补偿程序。城镇参保居民住院患者出院时,个人负担医疗费用分别达到大病保险范围和起付标准以上部分,按照大病保险法规补偿比例实行直通车式补偿,患者出院时只需缴纳个人自费部分,商业保险经办机构与定点医疗机构按期结算。

   年内多次住院且累计自付符合相关法规费用超过城镇居民大病保险起付标准的,大病保险机构应在结算年度内按法规给予一次性支付。承办大病保险的商业