保险法规定赔付时效(保险行业相关法律法规)

星辰博客 来源:互联网 栏目:法律知识

依稀记得刚入行时,在电脑边贴了个便签,写着 “ 依法合规,严守时效 ” 。

大概就是为了时刻提醒自己处理赔案时,不仅要做到依法合规,还要严格遵守时效。

今天就聊一聊法律法规及监管对理赔时效的相关规定吧。

保险法规定



正常案件理赔时效

《保险法》第二十三条规定:

“ 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。”

(此处的合同另有约定的除外,约定时效不能超过保险法约定的三十日)



结案后理赔金额给付时效

《保险法》第二十三条规定:



“ 对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。

保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”

结案后或者达成赔偿协议后理赔时效为10日内,适用于所有理赔案件,结案时间至支付赔款时间。

60日内先行支付

《保险法》第二十五条规定:

“ 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。”

拒付通知时效

《保险法》第二十五条规定:

“ 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。”

适用于所有拒付案件,结案时间至拒付通知书发出时间。

监管要求及考核指标

理赔报案通知时效

1、《保险小额理赔服务指引(试行)》(保监消保〔2015〕201 号):对于个人医疗保险理赔,保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、即时通讯工具等方式告知消费者索赔事项。

2、理赔报案通知时效为1个工作日内;

3、考核范围:个人医疗保险理赔案件

个人医疗保险小额理赔时效

1、《保险小额理赔服务指引(试行)》(保监消保〔2015〕201 号):保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%;保险公司的平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

2、理赔时效要求:5个自然日内结案率≥80%;平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

互联网人身险业务理赔时效

《中国银保监会办公厅关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》(银保监办发[2021]108号):

“ 保险公司接收到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后,应在1个工作日内一次性给予理赔指导;

在接收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求后,保险公司认为有关证明和资料不完整的,应于2个工作日内一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充;

在接收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求及完整材料后, 于5个工作日内作出核定,并于作出核定后1个工作日内通知申请人:如遇复杂情形,可将核定期限延展至30日。”

无论是《保险法》还是监管的相关规章制度,对于理赔时效都有要求,希望理赔从业人员都能依法合规,严守时效,保障光大消费者的权益。